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一起骗保案引发的医保革新探索

admin 2020-09-03

新华社重庆9月3日电题:一起骗保案引发的医保革新探索

新华社记者王金涛、陈国洲

一起诈骗医保基金的大案,经由“靶向治疗”,引发了一场医保革新探索。发生在重庆市南岸区的这个故事说明,做好案件查处“后半篇文章”至关重要。

2018年,经南岸区纪委监委查实,2013年1月至2018年7月间,时任南岸区人力资源和社会保障局党委委员、南岸区社会保险局局长文瑛使用职务便利,分14次收受学府医院等四家医院和张某小我私家送的现金共计127.9万元。使用文瑛等人给予的利便,学府医院通过违规招揽病人、提供虚假诊疗记载、放肆窜改信息数据等手段累计骗取医保基金1429万元。最终,文瑛落马并获刑,除涉案医院相关责任人外,133名党员干部、公职人员被查处。

虽然案件得以查处,但其袒露出的医保基金羁系深条理问题更值得反思、警醒!2019年,重庆市在深化拓展案件警示教育中启动“以案改治理、以案改羁系、以案改制度、以案改作风”试点事情,文瑛案成为“以案四改”和深度剖析医保领域制度性问题的标靶。

“文瑛案警示我们:卖力医保基金羁系的相关行业主管部门各管一块、各自为政,信息共享互通不足,未能充实体现整体监视效能,使部门医院得以通过系统性造假逃避条块式羁系。”南岸区纪委副书记、监委副主任曹洪说,纪检监察部门据此向医保、卫健等部门下发监察建议,由南岸区医保局牵头的医保智能审核系统由此萌发。

以前不仅是医院、医保、卫健等部门单元间的信息不互通,就连一家医院内部的诊疗、检测、影像等各系统间信息也纷歧定共享。针对这个问题,南岸区医保局研发出了医保智能审核系统,嵌入医生处方、检测、影像等多种信息资料,实现了对每一个处方、每一次化验检查的事前监视。“不仅我们能看到,卫健委、医院也能看到,医院再想通过虚开处方、多开药品、虚报床位就不行能了。”南岸区医保局党组书记、局长杜春丽说。

“管用!”在南岸区圣保罗医院,当中医科医生吴国艳居心在处方系统中开药超量时,系统自转动出警示窗,提醒她上呼吸道熏染病症消炎药的最大用药量,不予修改则处方无法通过。“瞧!有了这套医保智能监控审核系统,老黎民体贴的重复开药、过分检查、过分诊疗以及可能的套取医保基金等骗保行为都被提前发现,也制止了医生的误操作!”吴国艳说。

根据监察建议书中推进“以案改治理”的要求,南岸区医保局还团结卫生康健、市场羁系、公安等部门建立10个跨部门团结执法检查组,聚焦伪造病历、挂床住院、虚构医疗、过分诊疗等31种详细违规违纪违法行为,在全区开展专项治理。团结执法检查组现场检查821家定点协议机构,累计处置惩罚医保违规违约案件344件,涉及资金1.18亿元。

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